Một bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp tại Đức không được bảo hiểm y tế thanh toán thiết bị tự đo áp lực trong mắt, dù bác sĩ điều trị xác nhận nhu cầu sử dụng. Ngày 13/8/2026, Tòa án Xã hội cấp bang Berlin-Brandenburg bác yêu cầu của bệnh nhân, đồng thời hủy phán quyết trước đó có lợi cho bà. Vụ việc làm rõ giới hạn pháp lý trong việc bảo hiểm y tế chi trả các thiết bị gắn với phương pháp khám và điều trị mới.
Ảnh minh họa - © Báo điện tử tin tức VIỆT ĐỨC
Thiết bị đo tại nhà có giá hơn 3.100 euro
Bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp góc mở (Glaukom). Đây là căn bệnh có thể làm tổn thương dây thần kinh thị giác và dẫn đến suy giảm thị lực nếu không được kiểm soát.
Dù đã điều trị bằng thuốc, áp lực trong mắt của bệnh nhân vẫn dao động mạnh. Có những thời điểm áp lực tăng cao kéo dài nhiều ngày. Bác sĩ nhãn khoa cho rằng cần theo dõi thường xuyên để phát hiện những đợt tăng áp lực bất thường.
Ngày 6/8/2019, bệnh nhân đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thiết bị đo nhãn áp tại nhà iCare HOME. Theo báo giá gửi kèm hồ sơ, thiết bị có giá 3.132,79 euro.
Bác sĩ điều trị ủng hộ đề nghị này. Bà cho biết bệnh nhân có thể phải đến phòng khám đo nhãn áp hằng tuần, thậm chí thường xuyên hơn. Những chuyến đi liên tục gây áp lực tâm lý và khiến bệnh nhân phải nghỉ học tập nâng cao chuyên môn cũng như công việc.
Thiết bị tại nhà được kỳ vọng giúp bệnh nhân tự phát hiện những thời điểm áp lực trong mắt tăng bất thường. Theo kế hoạch điều trị do bác sĩ xây dựng, bệnh nhân có thể nhận biết thời điểm cần xử lý và sử dụng thuốc phù hợp.
Bác sĩ đánh giá phương pháp này có thể giúp hạn chế tổn thương thị giác lâu dài. Tuy nhiên, quỹ bảo hiểm không chấp nhận thanh toán.
Tòa cấp sơ thẩm từng đứng về phía bệnh nhân
Ngày 26/4/2023, Tòa án Xã hội Berlin ra phán quyết yêu cầu quỹ bảo hiểm cung cấp thiết bị tự đo nhãn áp cho bệnh nhân. Tòa cho rằng tình trạng bệnh đặc biệt của người phụ nữ đủ cơ sở để xem xét quyền được hỗ trợ trong trường hợp cụ thể.
Tòa cấp sơ thẩm cũng nhận định thiết bị không nhất thiết phải có tên trong danh mục phương tiện hỗ trợ y tế của bảo hiểm mới được xem xét thanh toán. Điều quan trọng là nhu cầu điều trị thực tế và hoàn cảnh riêng của bệnh nhân.
Quỹ bảo hiểm không đồng ý với phán quyết này và kháng cáo. Cơ quan này lập luận rằng phương pháp tự đo nhãn áp chưa được đánh giá và công nhận theo quy định dành cho các phương pháp khám, điều trị mới.
Ngày 13/8/2026, Tòa án Xã hội cấp bang Berlin-Brandenburg ra phán quyết số L 14 KR 183/23, chấp nhận kháng cáo của quỹ bảo hiểm. Tòa hủy quyết định của cấp sơ thẩm và bác yêu cầu khởi kiện của bệnh nhân.
Vì sao chỉ định của bác sĩ chưa đủ?
Luật bảo hiểm y tế Đức cho phép người tham gia bảo hiểm yêu cầu cung cấp các phương tiện hỗ trợ y tế trong những trường hợp đáp ứng điều kiện pháp luật. Những thiết bị này có thể phục vụ điều trị, hỗ trợ ngăn ngừa nguy cơ khuyết tật hoặc bù đắp những hạn chế chức năng đã tồn tại.
Tuy nhiên, một thiết bị có chỉ định y tế không đồng nghĩa với việc quỹ bảo hiểm phải tự động thanh toán. Cơ quan bảo hiểm còn phải xem xét thiết bị được sử dụng theo phương pháp nào và phương pháp đó có đáp ứng các điều kiện chuyên môn hay không.
Điều 135, Bộ luật Xã hội quyển V (SGB V), quy định các phương pháp khám và điều trị mới trong hoạt động khám chữa bệnh ngoại trú chỉ được thanh toán từ bảo hiểm y tế công nếu Ủy ban Liên bang chung (G-BA) đưa ra khuyến nghị tích cực.
G-BA có nhiệm vụ đánh giá lợi ích chẩn đoán, hiệu quả điều trị, sự cần thiết về mặt y tế và tính kinh tế của phương pháp. Cơ quan này cũng xem xét yêu cầu về trình độ bác sĩ, thiết bị kỹ thuật và các biện pháp bảo đảm chất lượng.
Trong vụ việc này, tòa xác định việc sử dụng thiết bị tự đo nhãn áp không thể tách rời khỏi phương pháp tự đo nhãn áp tại nhà. Vì vậy, bản thân thiết bị cũng phải đáp ứng yêu cầu đánh giá và công nhận phương pháp mới.
Phương pháp tự đo nhãn áp chưa được G-BA khuyến nghị
Tòa xác định đến thời điểm xét xử, G-BA chưa đưa ra khuyến nghị tích cực cho phương pháp tự đo nhãn áp tại nhà. Đây là căn cứ pháp lý chính khiến bệnh nhân không được bảo hiểm thanh toán thiết bị.
Một căn cứ được xem xét là kết quả dự án SALUS, nghiên cứu việc sử dụng thiết bị tự đo nhãn áp và truyền dữ liệu ở bệnh nhân tăng nhãn áp. Ngày 21/2/2025, Ủy ban Đổi mới thuộc G-BA quyết định không đưa ra khuyến nghị chuyển phương pháp này vào hệ thống chăm sóc y tế thường quy.
Nghiên cứu cho thấy người tham gia nhìn chung đánh giá tích cực khả năng sử dụng thiết bị tại nhà. Tuy nhiên, số người tham gia thực tế chỉ đạt 267 người, thấp hơn nhiều so với mục tiêu ban đầu là 1.980 người.
Do quy mô nghiên cứu không đạt kế hoạch, kết quả đánh giá bị hạn chế. Vì vậy, chưa đủ cơ sở để đưa ra khuyến nghị áp dụng phương pháp tự đo nhãn áp trong hệ thống bảo hiểm y tế công.
Tòa cũng nhấn mạnh rằng quyết định không khuyến nghị không đồng nghĩa với kết luận phương pháp này vô hiệu quả hoặc không phù hợp. Tuy nhiên, đánh giá tích cực về khả năng sử dụng thiết bị chưa thay thế được yêu cầu phải có khuyến nghị chính thức.
Danh mục thiết bị không phải căn cứ duy nhất để từ chối
Phán quyết cũng làm rõ một điểm có lợi cho người tham gia bảo hiểm. Một thiết bị không có tên trong danh mục phương tiện hỗ trợ y tế của bảo hiểm công không tự động đồng nghĩa với việc người bệnh mất quyền yêu cầu thanh toán.
Danh mục này giúp các quỹ bảo hiểm và người tham gia xác định những loại thiết bị được công nhận trong hệ thống. Tuy nhiên, việc không có tên trong danh mục không phải lúc nào cũng đủ căn cứ pháp lý để bác đơn.
Trong vụ việc cụ thể, yêu cầu thanh toán thất bại vì phương pháp tự đo nhãn áp chưa có khuyến nghị tích cực của G-BA. Đây là vấn đề khác với việc thiết bị có được liệt kê trong danh mục hay không.
Trường hợp bệnh nghiêm trọng có thể được xem xét ngoại lệ
Bệnh nhân cũng có thể viện dẫn Điều 2, khoản 1a, SGB V để yêu cầu áp dụng ngoại lệ. Quy định này cho phép xem xét những phương pháp điều trị khác với tiêu chuẩn thông thường khi người bệnh mắc bệnh đe dọa tính mạng hoặc bệnh nghiêm trọng tương đương.
Điều kiện là không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn được công nhận phù hợp. Đồng thời, phải tồn tại triển vọng không hoàn toàn xa vời về khả năng chữa khỏi hoặc cải thiện đáng kể diễn biến bệnh.
Nguy cơ mất thị lực có thể là căn cứ để xem xét mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, trong vụ kiện này, tòa cho rằng hồ sơ chưa cung cấp đủ bằng chứng cụ thể về nguy cơ mất thị lực đặc biệt nghiêm trọng để áp dụng ngoại lệ.
Những đánh giá y tế về tình trạng bệnh và nguy cơ tổn thương lâu dài chưa đáp ứng yêu cầu chứng minh của quy định. Vì vậy, hoàn cảnh riêng của bệnh nhân không đủ để vượt qua điều kiện pháp lý đối với phương pháp điều trị mới.
Người bệnh cần chú ý khi bảo hiểm từ chối thanh toán
Phán quyết cho thấy hồ sơ xin thanh toán thiết bị y tế cần làm rõ cả nhu cầu cá nhân lẫn điều kiện pháp lý của phương pháp sử dụng thiết bị. Giấy xác nhận của bác sĩ có giá trị chứng minh nhu cầu chuyên môn, nhưng không tự động tạo ra nghĩa vụ thanh toán cho quỹ bảo hiểm.
Khi nhận quyết định từ chối, người tham gia bảo hiểm nên kiểm tra chính xác lý do mà quỹ bảo hiểm đưa ra. Nếu không đồng ý, người bệnh có thể gửi đơn phản đối (Widerspruch) trong vòng một tháng kể từ khi nhận được quyết định.
Trong quá trình xem xét, người bệnh có thể yêu cầu tiếp cận hồ sơ và kiểm tra những đánh giá y khoa làm căn cứ từ chối. Các kết quả khám, báo cáo chuyên khoa và tài liệu chứng minh nhu cầu điều trị có thể giúp làm rõ tranh chấp.
Tuy nhiên, nếu lý do từ chối liên quan đến việc phương pháp chưa được G-BA công nhận, chỉ bổ sung xác nhận chung của bác sĩ thường chưa đủ. Người bệnh cần phân biệt tranh chấp về nhu cầu sử dụng thiết bị với tranh chấp về điều kiện pháp lý của phương pháp điều trị.
Trong vụ việc này, Tòa án Xã hội cấp bang Berlin-Brandenburg giữ nguyên kết quả từ chối thanh toán và không cho phép kháng cáo lên cấp xét xử tiếp theo. Quỹ bảo hiểm vì thế không phải chi trả khoản tiền 3.132,79 euro cho thiết bị tự đo nhãn áp tại nhà.
Nguyễn Cẩm Chi - © Báo TIN TỨC VIỆT ĐỨC
Theo: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
